WH-521 Proposed Revision

U.S. Department of Labor Departamento de Trabajo de EE UU

Wage and Hour Division Sección de Horas y Sueldos

OMB No. 1235-0002

Expires/Se caduca: 09/30/2026

Aviso Importante Para Obreros Agrícolas Migratorios: La Ley Para la Protección de Obreros Migratorios y Temporeros exige que se provea la información siguiente.

Important Notice to Migrant Agricultural Worker: The Migrant and Seasonal Agricultural Worker Protection Act requires the following information be provided.

HOUSING TERMS AND CONDITIONS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA VIVIENDA

1. Address for this house: 1. La vivienda la provee

Street Address

Nombre Dirección

City, State / Zip code ___________________________________________ Ciudad y estado / Código Postal

2. Person in charge of this house: 2. Persona(s) encargada(s)

Name Nombre Street Address _______________________________ Dirección

City, State/ Zip code ___________________________ Teléfono

Phone

3. Mailing address of this house 3.Dirección de correo de la vivienda

Street Address _____________________________ Dirección

Ciudad y estado / Código Postal

City, State/ Zip code ___________________________

Phone Teléfono

4. 
   
   

   Only workers employed by ____________________ are allowed to live in this house.

   
   

   Only ________ (# of workers) can live in this house.

   
   

   Charges for rent (if any): $__________
   
   

   Per Week Per Month (Circle One)

   Meals provided: Yes ______ No _______

   
   

   Charges for meals (if any): $__________

   
   

   Charges for utilities (if any): $__________

   Other charges (if any): $__________

   Other conditions of occupancy

   
   

   Quién puede habitar la vivienda

   Cargos hechos por proporcionar la vivienda (Si no los hay, declárelo)

   Comidas proporcionadas (si no las hay, declárelo)

   Cargos por servicios( luz, agua, gas) (si no los hay, declárelo)

   Otros cargos, si los hay

   Otras condiciones de ocupación

   
   

   Conditions of occupancy 4. Condiciones de ocupación

WH-521 Rev. 01/2023

Important Notice to Farm Labor Contractor, Aviso Importante Para Contratistas de Trabajo Agricultural Employer, or Agricultural Association: Agrícola, Empleadores Agrícolas o Asociaciones

Agrícolas:

This form may be used for the disclosure required by Se puede utilizar este formulario para la declaración section 201(c) of the act. It must be exigida por la sección 201 (c) de la ley. Se tiene que

posted in a conspicuous place or presented to each exhibir en un lugar conspicuo o se le tiene que dar

worker in English, Spanish, or another language, as una copia a cada obrero en inglés, español u

appropriate. otro idioma, según la necesidad.

Public Burden Statement Declaración Pública de Responsabilidad

We estimate that it will take an average of 30 minutes Se calcula que tomará un promedio de 30 minutos para to complete this information collection, including time rellenar la compilación de esta información,

for reviewing instructions, searching existing data incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones,

sources, gathering and maintaining the data needed, para buscar las fuentes informativas existentes, para

completing and reviewing the information and recolectar y mantener la información necesaria, y

If you have any comments regarding these collection información. para rellenar y repasar la compilación

estimates or any other aspect of this survey,including de la Si tiene algún comentario sobre estos cálculos

suggestions for reviewing this burden, send them to o sobre cualquier otro aspecto de esta encuesta,

the Administrator, Wage and Hour Division, U.S. incluyendo sugerencias para repasar esta U

Department of Labor, 200 Constitution Avenue Room responsabilidad, envíelos al Administrator, Wage and

S-3502, Washington, D.C. 20210. Hour Division, U.S. Department of Labor, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, D.C. 20210.

Persons are not required to respond to the Se le a visa al que rellene este formulario que no collection of information unless it displays a responda a la compilación de e sta in formación a currently valid OMB control number. menos que se encuen tre y se exhiba un número

actualmente válido de control de OMB.

WH-521 Rev. 01/2023