EE-4 Spanish Declaración jurada sobre historial de empleo para reclam

Declaración jurada sobre historial de empleo para
reclamación según la Ley del Programa de Indemnización
por Enfermedades Ocupacionales para Empleados del
Sector de la Energía

Departamento del Trabajo de EE.UU.
Oficina de Programas de Compensación para
Trabajadores
División de Enfermedades Ocupacionales para
Empleados del Sector de la Energía

Nota: Por favor, lea las instrucciones en la página 3 antes de llenar este formulario. Por favor no escriba en las áreas sombreadas.
Entre su firma en la parte inferior de la segunda página. Este formulario no debe ser completado por la persona que reclame beneficios
bajo EEOICPA. Utilice tantas copias del Formulario EE-4 como sea necesario.

OMB Control No. 1240-0002
Expiration Date: XX/XX/XXXX

Información del empleado (En letra de imprenta clara)
1. 1. Nombre del empleado (Apellido, nombre, inicial de segundo nombre)

2. Apellido de soltera/anterior

3. Número de seguro social (si lo sabe)

Su información (Escriba con letra clara)
4. Su nombre (Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
6. Su dirección

5. Su(s) número(s) de teléfono
a. Casa:

(

)

-

b. Trabajo:

(

)

-

c. otro:

(

)

-

(Calle, núm. de depto., apartado postal)

(Ciudad, estado, código postal)

7. Su relación con el empleado (Marque todas las que correspondan)
Asociado en el trabajo
Abuelo

Cónyuge

Hijo/hija

Amigo

Hijo adoptivo

Padre/madre

Other:

Vecino

Historial laboral del empleado - Utilice un nuevo formulario para cada periodo o Lugar de Empleo
Nombre de las
instalacion:

Su conocimiento de dónde y para quién
trabajaba el empleado
(Presente la mayor cantidad posible de
información de identificación sobre el
nombre del empleador y la ubicación.
Favor deletrear todos los nombres.)

Ubicación de las instalacion (ciudad y
estado

Edificio(s):

Nombre(s) de contratista(s) o subcontratista(s):

La ocupación del empleado y el título
Ocupación
Fechas en que usted sabe que el
empleado trabajó en estas
instalaciones

Titulo:

Fecha de
inicio:

Fecha de
término

Mes

Dia

Año

Mes

Dia

Año

Month

Day

Year

Su puesto y/o título:
Si usted trabajó con el empleado
durante este período, indique lo
siguiente:

Fechas en que usted trabajó con el empleado:
Fecha de
inicio::

Fecha de
término:
Month

Day

Year

Formulario EE4
Septiembre 2021

1

Historia narrativa de este empleo: (Sea lo más específico posible; si es necesario adjuntar una hoja separada)
Describa en detalle el tipo de trabajo que el empleado realiza en estas instalaciones. Por ejemplo, describir los procesos de trabajo o
tareas de trabajo y los deberes que el empleado se dedicaba en esta instalación. Explique cómo sabe de la presencia del empleado en
esta instalación y el tipo de trabajo decargaba el empleado. Incluya cualquier información que se puede considerar útil para confirmar la
historia de empleo.

Declaración de la persona que llena este formulario

Sello de fecha del Centro de Recursos

Cualquier persona que a sabiendas hace cualquier declaración falsa, falsedad, ocultamiento de hecho
o cualquier otro acto de fraude en una declaración ante el gobierno de EE.UU. está sujeto a acciones
civiles o administrativas, así como el enjuiciamiento penal delito grave y puede, en virtud de las
disposiciones penales adecuadas, será castigado con una multa o prisión o ambas. Afirmo que la
información proporcionada en este formulario es correcta y verdadera.

(Firma

(Fecha)
Formulario EE-4
Septiembre 2021

2

Formulario EE-4
Este formulario se utiliza para afirmar el historial de empleo de un empleado vivo o fallecido del sector de la energía. El EE-4 es un formato aceptable
para proporcionar una declaración jurada en respaldo de un historial laboral que no cuente con otro respaldo, y puede ser completado por cualquier
persona que conozca el historial laboral de un empleado cubierto. Utilice todos los formularios EE-4 que necesite. Si necesita más espacio para
hacer comentarios, adjunte una declaración complementaria firmada.
Complete todas las secciones del formulario. Si necesita espacio adicional para explicar o aclarar algún punto, adjunte una declaración
complementaria al formulario. Envíe el formulario completo y toda la documentación adicional pertinente a la siguiente dirección:
Department of Labor OWCP/DEEOIC
P.O. Box 8306
London, KY 40742-8306
Alternativamente, puede completar, firmar digitalmente y presentar su Formulario EE-1 en línea a través del Portal de Documentos de Energía
(Energy Document Portal, EDP, por sus siglas en inglés) en https://eclaimant.dol.gov. Si decide completar su formulario en línea a través del EDP,
no será necesario enviar el formulario por correo postal.

Ley de Privacidad
De acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974, según las enmiendas (5 U.S.C. 552a), se le notifica a usted mediante la presente que: (1) La Ley del
Programa de Indemnización por Enfermedades Ocupacionales para Empleados del Sector de la Energía (42 U.S.C. 7384 et seq.) (EEOICPA en
inglés) es administrada por la Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores del Departamento del Trabajo de EE.UU., que recibe y
mantiene información personal sobre los reclamantes y sus familiares más cercanos. (2) La información que ha recibido la Oficina se utilizará para
determinar que se cumplan los requisitos y el monto de los beneficios pagaderos según la EEOICPA, y puede ser verificada a través de búsquedas
computacionales u otros medios adecuados. (3) La información puede entregarse a las agencias federales o entidades privadas que empleaban al
empleado al momento en que se produjo la lesión, a fin de verificar las declaraciones hechas, responder preguntas relativas a la situación de la
reclamación, verificar facturas y considerar otros asuntos pertinentes. (4) La información puede divulgarse a médicos y a otros proveedores de
atención médica al proporcionar tratamiento o rehabilitación médica, hacer evaluaciones para la Oficina de Programas de Compensación para
Trabajadores y para otros fines relacionados con la gestión médica de la reclamación. (5) La Información puede entregarse a agencias federales,
estatales y locales para fines de aplicación de la ley, para obtener información pertinente a alguna decisión según la EEOICPA, para determinar si los
beneficios se están pagando debidamente, lo que incluye determinar si se han hecho pagos prohibidos, en caso de que corresponda, para realizar
acciones de indemnización administrativa/de salarios o de cobranza de deudas necesarias o permitidas por la Ley de Cobranza de Deudas. (6) La
divulgación del número de seguro social (SSN en inglés) o del número de identificación tributaria (TIN en inglés), si conoce, es obligatoria. El SSN o
el TIN, y otra información mantenida en la Oficina, puede utilizarse con fines de identificación, para respaldar acciones de cobranza de deudas
realizadas por el gobierno federal, y para otros fines que la ley exija o autorice. (7) La no divulgación de toda la información solicitada puede retrasar
el procesamiento de la reclamación o el pago de beneficios, y puede dar como resultado una decisión desfavorable.

Declaración sobre tiempo de respuesta
Según la Ley de Reducción de Papel o Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a las colecciones de información en este
formulario a menos que muestre un número de control OMB válido. La carga pública para la recopilación de información se estima en un promedio de
30 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y
completar y revisar la recopilación de información. Usted está obligado a responder a esta colección para obtener beneficios bajo la ley EEOICPA (20
CFR 30.100 (a)). Envíe sus comentarios sobre la estimación de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo
sugerencias para reducir esta carga, a Office of Workers’ Compensation Programs, U.S. Department of Labor, Room S3524, 200 Constitution Avenue,
N.W., Washington, D.C. 20210. y la referencia de control de la OMB No. 1240-0002 y el formulario EE-1. No presente el formulario completado a
esta dirección.
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Formulario EE-4
Septiembre 2021